قراءة رسم القلب!!

 

 

أولا : كهربية القلب

:  ( Heart electricity)

 

  
 

النبض الطبيعي:

 

تنبع ضربات القلب الايقاعية المنتظمة من داخل نسيج عضلة القلب نفسها فهي ذاتية الحركة حيث يبدأ النبض الطبيعي بإشارة كهربائية تُصدر من مولد ومنظم كهربائي عصبي عضلي متخصص ، صغير الحجم جداً يقع في جدار الأذين الأيمن يسمى (العقدة الجيبية الأذينية)أو((sinoatrial node ، بمعدل 60-100 نبضة / إشارة كهربائية في الدقيقة . وتنتشر هذه الإشارة الكهربائية بسرعة كبيرة للأذينين مما يجعلهما ينقبضان لدفع الدم من الأذينين للبطينين ثم تنتقل تلك الإشارة الكهربائية إلى مستقبل وفي نفس الحال يعتبر مولداً احتياطياً صغير الحجم جداً يقع بين البطينين والأذينين ويسمى (العقدة الأذينية البطينية) أو ((atrioventricular node  والتي تسمح بمرور الإشارة الكهربائية عن طريق توصيلات كهربائية تتفرع من العقدة البطينية الأذينية إلى البطينين في جزء من الثانية مما يجعلهما ينقبضان لدفع الدم من البطينين لخارج القلب والبطين الأيمن يدفع بالدم غير المؤكسد للرئتين ليتم أكسدته والبطين الأيسر يدفع بالدم المؤكسد لجميع أجزاء الجسم  لتستفيد من الدم المؤكسد الذي يعود بعد أنتزاع الأوكسجين منه للجزء الأيمن من القلب وهكذا تكتمل دورة واحدة للدم.
 

وبالتالي في الانسان الطبيعي تنشأ الاشارات الكهربية من ( العقدة الجيب أذينية) وفي هذا الحين يسمي النظام ب(النظم القلبي) أو ( (sinus rhythm ، اما في بعض الحالات المرضية يمكن ان تنشأ التيارات من مصدر اخر مثل ( العقدة الاذينية البطينية) و يسمي النظام في هذا الحين ب( النظم العقدي) أو ( ( nodal rhythm أو ممكن ينبع من اي مصدر اخر مثل عضلات البطين نفسه و هذا قد يكون بسبب فشلالعقدة الجيب اذينية في اصدار نبضات أو وجود مصدر خارجي - في اي مكان اخر في القلب -  ينبض بمعدل اعلي من منظم ضربات القلب الاساسي فيأخذ مكانه.

 

ثانيا: كيفية عمل رسم القلب:

 


 

تمر الأسلاك من جهاز رسم كهربائية القلب إلى أقطاب كهربائية(electrodes)، وهي شرائط فلزية موصلة للكهرباء. وتوضع الأقطاب على كل ذراع وساق وعند ستّ نقاط على الصدر، فوق منطقةالقلب.
 


 

 

وتقوم الأقطاب بالتقاط التيارات التي ينتجها القلب عند كل خفقة من خفقاته، وتنقلها إلى مكبر داخل مرسمة القلب. تنساب التيارات المكبرة بعد ذلك خلال ملف من سلك رفيع جدًا معلق داخل مجال مغناطيسي، ويتحرك السلك بسبب تفاعل هذه التيارات مع المجال المغناطيسي. وتقوم رافعة حساسة بتسجيل حركة السلك على ورق رسم بياني متحرك فينتج عن ذلك رسم كهربائية القلب علي هيئة صور تسمي leads)).

تنتج كل نبضة قلب سلسلة من الخطوط الموجية. ويعطي النبض الطبيعي للقلب نموذجًا موجيًا محددًا. وتغير أنواع معينة من أمراض القلب هذا النموذج المعروف على نحو يمكن التعرف عليه.

 

صور رسم القلب ( leads):

 


 

كل قطب كهربي موصل بالجسم يعتبر كاميرا و نقوم بوضع 10 اقطاب علي جسم الانسان واحد على كل ذراع وكل ساق وعند ستّ نقاط على الصدر و بالتالي نحصل علي 10 أقطاب ( كاميرات ) من جهات مختلفة ، كل كاميرا تنتج لنا صورة مختلفة عن الكاميرا الاخري لان كل واحدة تلتقط منظر القلب من زاوية مختلفة و لكنه هو نفس المنظر ، مثل مباراة كرة القدم ، فنجد انه يوجد اكثر من كاميرا في الملعب و كل واحدة تلتقط منظرا معينا من زاوية معينة و لكن هي نفس المباراة...
 


 

و جهاز رسم القلب ينتج لنا 12 صورة ( leads) و هما:

 

1.    الستة أقطاب( كاميرات) التي علي الصدر تنتج لنا 6 صور مختلفة ( leads) و تسمي 
.V1,V2,V3,V4,V5,V6

و أماكن الأقطاب التي علي الصدر هي كالاتي :


 

 

 

V1: في المسافة رقم 4 التي بين الضلوع علي اليمين 
       Rt. 4th intercostal space

V2: في المسافة رقم 4 التي بين الضلوع علي اليسار 
 

               Lt.4th intercostal space          
 

V3: في النقطة ما بين V2 & V1 
V4: عند قمة القلب  APEX
V5: في نفس مستوي قمة القلب عند خط الابط الاماميanterioer axillary line
V6: في نفس مستوس قمة القلب عند خط الابط المنتصفmid-axillary line


 

2.    اما الأقطاب التي علي الاطراف فكل واحدة تنتج لنا صورة ماعدا التي عند الساق اليسري فهي فقط للتوصيل الارضي_ لا تتدخل في الرسم _     

  
 فمثلا : عند اليد اليمني تسمي :  aVR

                        و التي عند اليد اليسري: aVL

                        و التي عند القدم اليمني:  aVF

3.  أما الثلاثة صور المتبقية فهما عبارة عن اندماج كل صورتين من الصور الناتجة عن الاقطاب الموجودة عند الاطراف  
 فمثلا: اندماج الصورة الناتجة من الكاميرا (القطب) الموجود عند اليد اليمني مع الاخرالموجود عند اليد اليسري تنتج لنا صورة تسمي:
(lead I).
  

      و أيضا الصورة من  اليد اليمني مع القدم تسمي : (lead II ) .

      و أيضا الصورة من اليد اليسري مع القدم تسمي: ( lead III).

و بما ان هذه الصور اندماج لاكثر من صورة فهي بالتالي تكون مكبرة  (augmented) ولكي تكون الصور الناتجة كلها متساوية يقوم الجهاز بتكبير الصور الاخري الصادرة من الآطراف 
( 
aVR , aVL, aVF) .

 

حيث أن الحرف(V) يعني كلمة (Vector) أي المتجه اليها الكاميراelectrode) ).

و معني كلمة (a) هي (augmented) أي مكبرة كما أوضحنا.

و معني كلمة (R) هي (Right arm) .

و معني كلمة (L) هي (Left arm).

و مني كلمة (F ) هي Foot) ).

        و الصور تكون مرتبة كالاتي ( من الشمال لليمين طبعا ): 

Lead I, lead II, lead III, aVR, aVL , aVF, V1,V2,V3,V4,V5,V6))-

 

شكل رسم القلب:


 

 

المعروف أن عضلات الاذينين صغيرة جدا اذا ما قورنت بعضلات البطينين و لذلك فان التيار الكهربائي المصاحب لانقباض الاذينين سيكون صغيرا  و يرمز له في رسم القلب برمز (الموجة ب) (P wave)،بينما انقباض البطينين يرمزله بالرمز (مجموعة كيو ار اس ) (QRS complex )، و بعدها يرمز لانبساط البطينين برمز ( الموجة ت) ( T wave) ،حيث ان الدورة القلبية تبدأ بأنقباض الاذينين ثم انبساطهما ثم انقباض البطينين ثم انبساطهما ، و كل هذا يسجل كموجات في ورقة رسم القلب... 
 بترتيب الاحداث:

 


 

1.    انقباض الاذينين ( الموجة ب )( P wave ).

2.    ثم انبساطهما (-) و هنا لا يسجل انبساط الاذينين لانه يحدث في نفس وقت انقباض البطينين و بالتالي  انقباض البطينين يعوق تسجيل انبساط الاذينين.

3.    ثم انقباض البطينين ( مجموعة كيو أر أس) ( QRS complex).

4.    ثم أنبساطهما ( الموجة ت)( T wave).

بالنسبة الي مجموعة ( كيو أر اس) فاول انحناء لاسفل الخط المستقيم يسمي (موجة كيو) (Qwave) و الانحناء الذي يليه الي اعلي يسمي ( موجة أر    R wave) ) وهو ممكن يكون مسبوق ب (موجة كيو ) أو  لا ،ثم يليه لاسفل انحناء اخر يسمي (موجة اس ) (S wave) و هو أيضا ممكن يكون مسبوقا بموجة كيو أو  لا ... أي انه ليس شرطا أن يمثل انقباض البطينين ب (مجموعة كيو أر اس ) كلها .

و أي تغير في هذه الصور يكشف عن مشكلة قد تكون في معدل ضربات القلب او نتيجة أنسداد شريان او شيء اخر، و لكن الصور الاكثر استخداما و الاكثر وضوحا هي (lead II) و (avR) و يستخدم احداهما  لمتابعة حالة المريض في وحدات العناية المركزة، و ان كان الأكثر أستخداما هو ((lead II.

الخلاصة :


 

 

(Lead I, lead II, lead III, aVR, aVL , aVF, V1,V2,V3,V4,V5,V6). 
 

  1. أنقباض الأذينين :( الموجة ب ) ( P wave ).

  2. أنبساطهما : (-).

  3. أنقباض البطينين :( مجموعة كيو ار اس ) ( QRS complex ).

  4. أنبساطهما :( الموجة ت) ( T wave )...

 

 

قاعدة مهمة :

 

ان كان اتجاه التيار الكهربائي في القلب في نفس اتجاه القطب ( الكاميرا) الموجهه فيكون الناتج انحناء سالب (لاسفل) علي ورقة رسم القلب ، و العكس ان كان اتجاه التيار عكس اتجاه الكاميرا فيكون الناتج انحناء موجب (لأعلي) علي ورقة رسم القلب ، وان كان اتجاه التيار ليس له علاقة باتجاه الكاميرا فتكون الاشارة ( الانحناء) له أي شكل.
 

و لذلك نجد ان أغلب انحناءات (lead II) موجبة (لأعلي) لان القطب ( الكاميرا ) الموجهة تصور عكس اتجاه التيار ، أما أنحناءات (avR) فهي لاسفل لان الكاميرا الموجهه تصور في اتجاه التيار.
 



 

تذكر:


 

 

                       1.  كهربية القلب و كيف ينبض القلب.

 

 

ثالثا: ما الذي سنقرأه في ورقة رسم القلب:

 

     لابد بعد قراءة رسم القلب أن تكتب تقريرا عن كل من :



 

1.    معدل ضربات القلب / الدقيقة.

2.    ايقاع معدل ضربات القلب (منتظم أم لا).

3.    أختلال محور القلب.

4.    علامات وجود اقفار دموي( ischemia).

5.    الموجة ب (P wave ).

6.    المسافة ب أر ).P-R interval(

7.    المجموعة كيو أر أس )QRS complex(.

8.    الموجة ت T wave().

9.    الجزء أس ت ( )ST segment.

 

 


 

أولا: معدل ضربات القلب و ايقاعه :

 

يلتقط جهاز رسم كهربائية القلب التيارات الكهربائية ويسجلها علي ورق رسم بياني ذات مربعات متساوية الحجم بمعدل منتظم حيث يحتوي ورق رسم القلب علي مربعات كبيرة وكل مربع كبير يحتوي علي 25 مربع صغير (55) و كل مربع صغير(1مم) يمثل 0.04 ثانية،وبالتالي كل مربع كبير( 5 مم) يمثل 0.2 ثانية اي أن 5 مربعات كبيرة تمثل (1ثانية) و300 مربع كبير يمثل (1دقيقة) ومن ذلك، يمكن ان نحسب معدل نبض القلب في الدقيقة فمثلا اذا وجدنا دورة القلب كاملة تتكرر كل مربع كبير أي أن القلب ينبض بمعدل 300 دقة/الدقيقة و هكذا ...

 

عدد المربعات الكبيرة

 معدل دقات القلب /الدقيقة

1      

300

2

150

3

100

4

75

5

60

6

50

 

و لهذا فان قياس المسافة بين ( موجات أر ) ( R waves  و بعضها _ علي أعتبار انها أعلي نقطة في الرسم _ تمثل معدل دقات القلب فالمسافة بين (أر_ أر) (intervalR- R) تمثل الوقت الذي أستغرق في توصيل التيارات الكهربائية خلال أجزاء القلب المختلفة.

ولهذا يمكن قياس معدل ضربات القلب كالاتي:

معدل ضربات القلب =300 ( 300 مربع لحساب عدد دقات القلب في الدقيقة) المسافة بين ( أر-أر) ،و لكن هذا في حال ان يكون معدل ضربات القلب يسير بايقاع منتظم....

وقياس الايقاع يتم عن طريق مطابقة المسافة بين (أر- أر) تكون متساوية في كل الصور، 
 

اما في حالة ان الايقاع غير منتظم فسنحسب معدل ضربات القلب كالاتي:

معدل ضربات القلب= عدد (موجات ار _R waves _ ) في خلال6 ثواني  10

و بالطبع هذه العملية الحسابية تتم علي طول صور رسم القلب لمدة 6 ثواني.
 


 

ثانيا: الموجة (ب )


 

 

P wave:

 


 

 

 الحالات التي يمكن تشخيصها من الأختلافات التي تحدث في (P wave ):

 

1-    كبر حجم الاذين الايمن و من اشهر أسبابه أرتفاع الضغط الرئوي (Pulmonary hypertension):

و يتم تشخصيه من زيادة ارتفاع (طول) الموجة (ب) اكثر من 3 مم نتيجة زيادة فترة انقباض الاذين الايمن لكبر حجمه و لان من اشهر اسبابه ارتفاع الضغط الرئوي(Pulmonary hypertension) فسميت  (P wave) بأسم (P-Palmonale).



 

2-  كبر حجم الاذين الايسر و من اشهر أسبابه ضيق الصمام المترالي (Mitral stenosis ):

و يتم تشخصيه من زيادة عرض الموجة (ب) اكثر من (0.11 ثانية) نتيجة زيادة فترة انقباض الاذين الايسر لكبر حجمه و لان من اشهر أسبابه ضيق الصمام المترالي (Mitral stenosis) فسميت  (P wave) بأسم (P-Mitral).

 

3- الرجفان الاذيني ( Atrial Fibrillation) :

و ذلك من خلال:
 



 

4- وأيضا يمكن أن يشخص الرفرفة الاذينية (atrial flutter):

من خلال  أستبدال ( الموجة ب) بموجات رفرفية او ( flutter waves) ويكون شكلها مثل أسنان المنشار.

 

5- ان كانت الاشارات الكهربائية تنشأ من ( العقدة الأذينية البطينية) نظم عقدي
 و ليس نظم قلبي من ( العقدة الجيب الاذينية ) كالمعتاد و كما تحدثنا مسبقا ان هذا قد يكون بسبب فشل العقدة الجيب اذينية  (فشل مؤقت أو دائم) في اصدار نبضات أو وجود مصدر خارجي في اي مكان اخر في القلب ينبض بمعدل اعلي من منظم ضربات القلب الاساسي (العقدة الجيب اذينية) فيأخذ مكانه ، و هنا يمكن تشخيصها من خلال انقلاب (الموجة ب) حيث عندما تكون ( العقدة الاذينية البطينية ) هي مصدر الاشارات الكهربية ، فيكون اتجاه التيار الكهربائي تغير و اصبح في نفس اتجاه القطب (الكاميرا) و بالتالي تظهر الموجة ب مقلوبة ( انحناء لاسفل) في (
lead II) و لأعلي في (avR)..... أرجع للقاعدة!!

 

ثالثا: المسافة ب    أر  (P- R interval):

 


 

و هي تبدأ من بداية (الموجة ب) الي بداية (مجموعة  كيو أر اس) أي من بداية لبداية و هي تمثل الوقت المستغرق لانتقال التيار الكهربائي من العقدة الجيب اذينية الي الاذينين و منه الي البطينين.

و هي تساوي = 0.12_ 0.20 ثانية  أي من (3-5 ) مربعات صغيرة.

الحالات التي يمكن تشخيصها من الاختلافات التي تحدث في هذه المسافة:
 

تكون المسافة اقصر من المسافة الطبيعية.

 

تكون المسافة اطول من المسافة الطبيعية.

 

-   في الدرجة الاولي من السكتة القلبية : يزداد طول المسافة المعتاد.

-     في الدرجة الثانية : يزداد طول المسافة تدريجيا يليها عدم وجود (مجموعة كيو ار اس) ثم ترجع للطبيعي مرة ثانية و هكذا.

-   في الدرجة الثالثة: تتداخل مجموعة كيو ار اس مع (موجة ب) و توجدمجموعة كيو ار اس باشكال مختلفة .

 

 

رابعا: المجموعة  كيو أر اس  (QRS complex):

 




 

كما انها تساعد ايضا في تشخيص امراض الذبحة الصدرية و الجلطة كما سنوضح و امراض اخري للقلب.

 

خامسا: محور القلب ( Cardiac Axis ):

 

 

خط وهمي يرسم علي القلب يمثل محصلة التيار الكهربائي حيث ان اتجاه التيار الكهربائي في القلب يأتي من العقدة الجيب اذينية- كما اشارنا من قبل الي أسفل وحيث ان البطين الايسر اكبر من البطين الايمن لانه يغذي الجسم كله بالدم فلذلك لو تخيلنا مسار التيار الكهربائي في القلب سيكون من اعلي الي أسفل و متجه ناحية اليسار قليلا....هذا ما يسمي بمحور القلب.

أي تغييرات في هذا المحور تسمي اختلال محور القلب ناحية اليمين أو اليسار                      (Rt or Lt axial deviation)

.

مثال:


 

ويمكن قياس اختلال محور القلب من خلال (مجموعة كيو ار اس ) و ذلك من خلال 3صور فقط و هما (lead I ,lead II, lead III) حيث ان (lead II) يقع عكس اتجاه التيار الكهربائي مباشرة ( عكس اتجاه محور القلب مباشرة) أما ( lead I) فيقع علي يسار (lead II) أما (lead III) فهو علي اليمين من (lead II).....كما موضح في الرسم.
 



 

و بناءا علي القاعدة .... فسنجد أن مجموعة كيو أر أس في (lead II تمثل بوجود انحناء لاعلي كبير لانها في مواجهة التيار الكهربائي مباشرة ، اما في (lead I, III) فسيكون الانحناء لاعلي ايضا و لكن اقل من (lead II)، حيث انهم ليسوا في مواجهة التيار الكهربائي مباشرة.

وبالتالي في حالة اختلال محور القلب ناحية اليمين ، ستصبح مجموعة كيو أر أس في(lead I ) تمثل بانحناء لاسفل أما في (lead III) سيزداد معدل انحنائها لاعلي.... و العكس صحيح!!

 

سادسا: مسافة كيو  ت  ( (QT interval:


 


 

 

 و هي تبدأ من بداية (المجموعة كيو أر اس ) حتي نهاية (الموجة ت ) و هي تمثل الوقت المستغرق لانقباض البطينين و انبساطهما .
 و هي تساوي = 0.30 - 0.44  ثانية أي أقل من مربعين كبيرين و مربع صغير.
وتزداد هذه المسافة بسبب  الأدوية المضادة لاضطراب نظام القلب (antiarrhythmic drugs) التي تغلق قنوات البوتاسيوم .

 

 

سابعا: الموجة ت (T wave ):

 

تشخيص بعض الاختلافات بسبب تغييرات في (الموجة ت):

        تكون (الموجة ت) منخفضة أو مسطحة في حالات :

 نقص البوتاسيوم في الدم (hypokalemia ) والأنسكاب التاموري (pericardial effusion).

        و تكون (الموجة ت) مرتفعة في حالات:

زيادة البوتاسيوم في الدم ( hyperkalemia) و التهاب الغشاء التاموري المبطن لعضلة القلب (pericarditis)

 

ثامنا: الجزء أس _ ت ( ST segment) و علامات وجود افقار دموي (ischemia):

 

 و هي تبدأ من نهاية (المجموعة كيو ار اس) حتي بداية (الموجة ت) و هي تمثل الوقت الذي يكون فيه البطينين منقبضين

و هي تساوي = 0.08 _ 0.12 أي من (2-3) مربعات صغيرة.

و هي من أهم المسافات التي تشخص العديد من الحالات أهمها :

  الذبحة الصدرية (Angina):

تكون المسافة (أس_ت) منخفضة عن مستواها الطبيعي > 1 مم و يكون معها ايضا (الموجة ت) منخفضة عن مستواها ... هذا بالاضافة الي وجود بعض أنواع أضطرابات نظم القلب.



 

  الجلطة أو الأحتشاء العضلي للقلب (myocardial infarction ):

تكون المسافة (أس_ت) مرتفعة عن مستواها الطبيعي > 1 مم و يكون معها ايضا (الموجة ت ) مرتفعة عن مستواها ... هذا بالاضافة الي وجود بعض أنواع أضطرابات نظم القلب.

وان كانت موجودة في :

1.    lead I, aVL)) فيكون هذا احتشاء جانبي ( lateral infarction).

2.    II,III, aVF)) فيكون هذا احتشاء سفلي (inferior infarction).

3.    V1-6)) فيكون هذا أحتشاء أمامي ( anterior infarction).

و ان كانت الجلطة  قديمة تتميز بان تكون (الموجة كيو) (Q wave) أعمق من مستواها>4 مم  و أعرض >0,04 ثانية ، وهذا مهم لتشخيص جلطة قديمة.


 

تذكر:

 

 

و اليكم فيديو لشرح رسم القلب:


 

فيديو YouTube

 

 

أخيرا:

 

www.meditech.com.cn

www.meditech.cn